常德市基本医疗保险异地就医费用直接结算管理办法(试行)

　　第一章 总 则

　　第一条根据《常德市人民政府办公室关于印发<常德市医疗保障市级统筹实施方案>的通知》(常政办发〔2020〕4号)文件精神，为加快落实异地就医结算制度，解决跨区域就医结算的堵点问题，实现医保费用的合理控制，实施异地就医行为的有效监管，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 本办法所称异地就医是指我市基本医疗保险参保人员(以下简称参保人员)跨参保地在具备异地联网结算资格的定点医疗机构发生的诊疗行为。

　　第三条参保人员在市域内异地就医发生的住院费用中由医保统筹基金支付的部分及城镇职工使用个人账户支付的门诊费用、住院费用中个人自负部分纳入异地就医直接结算;市域外异地就医按照《省人社厅省财政厅关于印发<湖南省基本医疗保险异地就医住院医疗费用直接结算管理办法(试行)>的通知》(湘人社发〔2017〕59号)相关规定执行。

　　第四条异地就医结算管理遵循“以收定支、收支平衡”“统一管理、分级负责”的原则，市级医疗保障行政部门会同财政部门负责异地就医政策制定、预算编制、业务指导和监督管理;市级医疗保险经办机构(以下简称市级经办机构)负责异地就医结算管理工作的组织实施，包括建设异地就医市级结算平台、设立异地就医清算专用账户、开展异地就医费用直接结算和清算等工作;县级医疗保障行政部门负责监督管理本辖区异地就医政策落实情况。

　　市、县医疗保险经办机构(以下简称市、县经办机构)设立异地就医结算工作机构，按规定做好异地就医人员登记备案、费用审核结算及清算，依据协议对异地就医定点医疗机构实施管理和考核。

　　第二章 范围对象

　　第五条 下列参保人员应办理异地就医医疗费用直接结算。

　　(一)异地安置人员：指在异地定居并且户籍迁入定居地的退休人员、在异地长期居住生活的人员或用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。

　　(二)异地转诊人员：指符合参保地异地转诊规定的人员。

　　(三)异地急诊人员：指在参保地外务工、出差、探亲、旅游等因急诊抢救住院治疗的人员。

　　第三章 登记备案与待遇政策

　　第六条异地就医直接结算实行登记备案管理，备案途径包括在参保地经办机构服务窗口申请，或通过传真、QQ、微信公众号、国家医保异地备案小程序等渠道进行申请。

　　(一)异地安置人员凭户籍证明、居住证明、工作单位证明等相应资料到参保地经办机构办理登记备案手续。登记备案有效期至参保人员主动变更为止。

　　(二)异地转诊人员原则上凭参保地经办机构确定的定点医疗机构出具的转诊转院证明，办理登记备案手续。

　　(三)异地急诊人员在3个工作日内向参保地经办机构提交收治医院出具的病情介绍资料，包括门(急)诊病历、入院证明等，经参保地经办机构确认后，办理登记备案手续。

　　第七条 异地就医住院医疗费用，按以下规定报销：

　　(一)按要求办理了登记备案手续的。城镇职工在市域内就医的，根据医院等级按照规定的比例报销，市域外就医的报销比例降低8%(肿瘤患者除外);城乡居民在长沙市城区就医的，按省医疗保障局规定的比例报销，其他按照本市规定标准予以报销。

　　(二)未按要求办理登记备案手续的。起付标准按现行政策标准提高50%，报销比例降低15%。

　　(三)最高支付限额等其他政策按全市统一规定执行。

　　第四章 转诊管理

　　第八条 异地就医转诊转院严格遵循“基层首诊、逐级转诊”的原则，市、县经办机构和相关医疗机构应加强宣传引导，合理控制转诊率。

　　第九条县级转诊医疗机构由当地经办机构自行确定，原则上应为当地等级最高的综合医院。具备转诊资格的定点医疗机构应严格执行转诊规定，在本院不具备诊疗技术条件时，不得阻碍患者向上转诊。

　　第十条 接受市域内转诊的医疗机构由市级医保经办机构确定，原则上应为三级医疗机构或具备相应专业技术能力的专科医疗机构。

　　第五章 资金管理

　　第十一条按照《常德市医疗保障市级统筹基金预(决)算与收支管理暂行办法》规定，异地就医结算资金由市级医疗保障行政部门根据年度预算从区县市当期收入中先行归集，按季拨付至市级经办机构的异地就医清算账户，不纳入区县市支付备用金管理。

　　第十二条异地就医直接结算费用实行总额预算管理。各区县市经办机构根据往年业务数据，综合考虑预算收入、政策调整、费用增长等因素，合理拟定本辖区异地就医直接结算基金支出预算方案。市级医疗保障行政部门联合市级经办机构对各区县市上报的预算方案进行审查，对发现的问题提出调整意见，并反馈到各区县市予以修正。预算总额确定后，除医保待遇政策重大调整或重大疫情等不可抗因素外，原则上不再调整。

　　第十三条经办机构后台零星报账基金支出不纳入异地就医直接结算预算，但其与异地就医直接结算基金支出预算之和不能超过各辖区异地就医医疗费用预算总额。

　　第十四条建立异地就医直接结算资金支出核算机制，强化预算执行预警，保障基金安全。年度决算时，区县市异地就医结算基金有结余的，根据《常德市医疗保障市级统筹基金预(决)算与收支管理暂行办法》规定结转，按区县分别核算;区县市异地就医结算基金不足的，由各区县市调增资金补足。

　　第六章 审核结算

　　第十五条 医疗费用审核结算是指医保经办机构按协议或有关规定对异地就医医疗费用进行审核并向定点医疗机构支付已经审核确认的医保基金的行为。

　　第十六条异地就医医疗费用由参保地经办机构初审、就医地经办机构复审。存在争议的，由就医地经办机构、参保地经办机构、就医地医疗机构三方沟通解决。市级经办机构应加强市内异地就医医疗费用审核的监督管理，及时协调区县市经办机构解决审核中发现的疑点、难点问题。

　　第十七条 市、县经办机构负责与本辖区内定点医疗机构按协议结算异地就医直接结算费用，不得跨区域与医疗机构直接结算。

　　第十八条 异地就医医疗费用按月审核结算。

　　(一)定点医疗机构应在每月5日前向就医地经办机构申报上月异地就医费用结算资料。

　　(二)参保地经办机构每月10日前完成上月本统筹区市域内异地就医费用的初审工作，形成初审意见书，并就审核意见与就医地医疗机构沟通反馈。审核采用现场抽查与智能审核相结合的方式进行。

　　(三)就医地经办机构每月20日前完成上月市域内异地就医费用的复审工作。未在规定时间内完成初审、复审工作的，系统在每月20日后默认为审核完成。

　　(四)审核完成后，就医地经办机构出具单据，在月底前完成上月市域内异地就医医疗费用结算。

　　第十九条市域内异地就医直接结算实行履约保证金制度。按照异地就医结算费用的5%预留，医保经办机构根据服务协议履行情况，确定年度履约保证金返还额度。

　　第二十条医保经办机构负责管理本辖区内定点医疗机构异地就医结算费用的申报资料。参保地经办机构凭市级经办机构的异地就医费用清算汇总表、明细表与银行收付款单据一并记账存档。

　　第七章 费用清算

　　第二十一条 异地就医费用清算是指市、县经办机构之间确认并划拨异地就医医保基金支付费用的过程。

　　第二十二条异地就医费用清算以县级经办机构为单位，按月由市级经办机构统一进行，各区县市之间不进行费用清算。各区县市经办机构收到市级经办机构下达的清算通知单后，应于当月完成各自经办范围内的异地就医费用后期对账工作。

　　第八章 定点医疗机构管理

　　第二十三条市、县经办机构确定的定点医疗机构原则上都应承担异地就医直接结算业务。异地就医定点医疗机构发生中止医保服务、取消或新增等情形的，各区县市经办机构应及时上报，由市级经办机构备案并公布，全市统一执行。市域外异地就医定点医疗机构报省级经办机构备案。

　　第二十四条 市级医疗保障行政部门负责制定和完善全市统一规范的定点医疗机构服务协议文本，保障参保人员权益。

　　第二十五条 市、县经办机构原则上只与辖区内定点医疗机构签订服务协议，根据预算方案合理确定协议指标。

　　第二十六条市、县经办机构负责辖区内定点医疗机构异地就医情况的日常监管，建立日常监管工作台账，异地就医住院的现场核查率应不低于20%。充分利用医保智能监控系统，实现市内异地就医医疗费用的实时审核和监控，遏制违规行为。

　　第二十七条市、县经办机构负责组织辖区内异地就医专项稽查工作，将稽查结果纳入对定点医疗机构的年度考核，与履约保证金返还挂钩。对违反医保政策和医疗服务协议的异地就医定点医疗机构予以通报，并督促其整改。对情节严重的，提交同级医疗保障行政部门依法依规做出处理，并向社会公示。

　　第二十八条定点医疗机构应积极予以支持和配合，将异地就医人员纳入医保监督管理，严格执行各项协议规定，原则上不得突破协议指标，超过指标部分医保经办机构在费用审核结算、清算时予以扣除。

　　第九章 监督管理

　　第二十九条医疗保障行政部门根据社会保险相关法律法规，定期对医保经办机构和定点医疗机构执行异地就医直接结算政策、履行服务协议的情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违纪违规行为的，依法依规处理。

　　第三十条市级经办机构负责对区县异地就医直接结算工作开展情况进行考核，重点考核预算编制的合理性、费用审核的规范性、转诊率的控制、即付即补的落实等内容，加强对异地就医直接结算工作的督导。

　　第三十一条市级经办机构负责建立市、县整体联动的监管机制，定期组织区县市经办机构进行异地就医联审互查，对异地就医定点医疗机构责任落实情况进行考评。

　　第三十二条就医地经办机构发现异地就医人员有严重违规行为的，应暂停其直接结算，配合参保地经办机构按相关规定进行处理，同时上报上级经办机构和同级医疗保障行政部门。

　　第三十三条 市、县经办机构要充分发挥社会和舆论的监督作用，完善监督举报、信访制度，及时处理投诉举报事件。

　　第十章 信息管理

　　第三十四条 市级医疗保障行政部门负责全市医疗保障异地就医信息系统规划建设，督促、指导医保经办机构和定点医疗机构做好相关信息化工作。

　　第三十五条各级经办机构负责定点医疗机构信息管理系统(HIS)与异地就医信息系统的对接，实现数据实时交互，确保异地就医直接结算业务顺畅高效运行。

　　第十一章 附 则

　　第三十六条武陵区、鼎城区、常德经济技术开发区、柳叶湖旅游度假区参保人员在市城区内定点医疗机构发生的医疗费用及桃花源旅游度假区参保人员在桃源县域内定点医疗机构发生的医疗费用适用本办法的待遇政策及相关管理规定，不纳入市级异地就医结算平台结算。

　　第三十七条 特药、特殊病种、城乡居民大病保险等相关业务及定点零售药店跨区域结算待条件成熟后适时、逐步纳入市级结算平台进行费用直接结算与清算。

　　第三十八条参保人员因意外伤害住院的异地就医医疗费用不纳入直接结算，回参保地经办机构按医保相关政策报销，市、县经办机构严格按照医疗保障事项清单按时办结。

　　第三十九条 城镇职工异地就医人员其他门诊费用及城乡居民门诊费用根据国家相关政策执行。

　　第四十条 本办法由常德市医疗保障局负责解释。

　　第四十一条 本办法自2021年1月1日开始执行。

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